ملامسة خيوط الغش والاحتيال بقطاع التأمين للاقتصاد المصري

الأحد، 16 فبراير 2025 05:35 م

الاحتيال في قطاع التأمين - Fraud in the insurance sector

تحليل/ عبد الرحمن عيسى

في عالمنا المتسارع، يشكل قطاع التأمين جزءًا حيويًا من اقتصادنا، حيث يوفر شبكة أمان للأفراد والشركات على حد سواء، ومع ذلك، يواجه هذا القطاع تحديًا متزايدًا يتمثل في الاحتيال، الذي يستنزف موارد شركات التأمين ويؤثر سلبًا على العملاء الصادقين. يهدف هذا التحليل إلى تسليط الضوء على مشكلة الاحتيال في قطاع التأمين، وتوضيح أشكالها المختلفة، وتأثيراتها السلبية، واقتراح بعض الحلول لمكافحته، كما يهدف إلى توعية الجمهور بأهمية الإبلاغ عن أي نشاط احتيالي مشتبه به، والمساهمة في الحفاظ على نزاهة قطاع التأمين.

يعد الاحتيال في قطاع التأمين تحديًا يواجه شركات التأمين على مستوى العالم، حيث تتباين أشكاله بين المطالبات الوهمية والحوادث المفتعلة والمبالغة في قيمة التعويضات، ورغم الجهود الكبيرة التي تبذلها الشركات لمكافحة هذه الظاهرة، فإنها لا تزال تُلقي بظلالها على القطاع، مسببة خسائر مالية كبيرة، ومع تعاظم هذه المشكلة، تبرز الحاجة إلى تعزيز آليات الكشف عن الغش والتعاون بين مختلف الأطراف المعنية، بما يضمن حماية حقوق حاملي الوثائق وتحقيق العدالة والاستقرار في هذا القطاع الحيوي،
ووفقًا لتقرير سوق الكشف عن الاحتيال في التأمين العالمي 2025، شهد حجم سوق الكشف عن الاحتيال في التأمين نموًا هائلًا في السنوات الأخيرة، ومن المتوقع أن ينمو من 7.5 مليار دولار في عام 2024 إلى 9.13 مليار دولار في عام 2025 بمعدل نمو سنوي مركب يبلغ 21.6%، ويمكن أن يُعزي النمو في الفترة التاريخية إلى ارتفاع حالات الاحتيال في التأمين، وتعقيد مخططات الاحتيال، ومتطلبات الامتثال التنظيمي، وعولمة أسواق التأمين، كما يعتبر الاحتيال في تأمين السيارات من أكثر الحالات انتشارًا، ويمكن أن يحدث الاحتيال في هذا النوع من التأمين من خلال حوادث وهمية أو مبالغ فيها للحصول على تعويضات غير مستحقة.

تنظيم ورشة عمل عن مواجهة الغش والاحتيال في تأمينات السيارات

وفي إطار حرص الاتحاد المصري للتأمين على التعاون مع كافة أطراف صناعة التأمين من أجل الارتقاء بتلك الصناعة وتحقيق التقدم المنشود في سوق التأمين المصري، فقد قامت لجنة السيارات بالاتحاد في 20 يناير 2025 بتنظيم ورشة عمل عن مواجهة الغش والاحتيال في تأمينات السيارات حضرها أكثر من 80 مشارك من شركات التأمين بإدارات الإصدار والتعويضات ومسئولي المعاينات بفرع السيارات التكميلي المعاينات، كما حضرها ممثلو الهيئة العامة للرقابة المالية وممثلون لإحدى شركات تكنولوجيا التأمين التي أصدرت تطبيقًا إلكترونيًا لكشف عمليات الاحتيال في تأمين السيارات.

تعريف الغش

هو التصرف المتعمد الذي يهدف إلى تضليل شركة التأمين من خلال تقديم معلومات كاذبة أو تزييف الحقائق بطريقة مغلوطة وبشكل غير قانوني (إجراء يتعارض مع القانون أو يخالفه دون الحاجة لفعل مادي) للحصول على تعويض غير مستحق أو دفع أقساط تأمين أقل من المستحق مما يعرض أصول وسمعة الشركة للخطر.

أمثلة للغش عند الإصدار:

- تقديم معلومات مغلوطة عن السيارة: إخفاء بعض التفاصيل عن حالة السيارة الفنية مثلًا إذا كانت السيارة قد تعرضت لحادث سابق وتم إصلاحها، لكن مالك المركبة يفصح عن ذلك لتخفيض مبلغ التأمين.

- إخفاء أو تقديم معلومات مضللة عن السائقين: مثل عدم ذكر سجل السائقين الآخرين في العائلة، إذا كانوا قد ارتكبوا مخالفات مرورية أو حوادث في الماضي أو أقل من الفئة العمرية المصرح لها بالقيادة، ويمكن أن يؤدي ذلك إلى قسط تأمين وتحملات أقل.

- إخفاء أو تقديم معلومات مغلوطة حول الاستخدام أو امتداد التغطية: مثل عدم الإفصاح عن أن السيارة تستخدم في أغراض تجارية أو تستخدم في السفر لمسافات طويلة (خارج الحدود)، ما قد يؤدي إلى تخفيض القسط والتحملات.

أمثلة للغش عند التعويض:

- تقديم مطالبات زائفة أو مبالغ فيها: مثل المبالغة في تقدير الأضرار التي لحقت بالسيارة أو الادعاء بأضرار غير حقيقية من أجل الحصول على تعويض أكبر.

- دمج الأضرار السابقة داخل التغطية: مثل محاولة تغطية أضرار سابقة على التأمين لتغطيتها ضمن التعويض المشمول داخل التأمين.

تعريف الاحتيال

هو نوع من أنواع الغش ولكنه يشمل تصرفات أكثر تعقيدًا حيث يكون الهدف هو الخداع أو التضليل بشكل أوسع للحصول على المال بشكل أكبر وبطرق غير مشروعة ويتضمن أفعالًا معقدة أو مزيفة قد تشمل اختلاق حوادث أو أضرار، وقد يكون مصحوبًا بأفعال متعمدة مثل السرقة الوهمية أو الحوادث المصطنعة وهذا يعرض الأصول أو سمعة الشركة للخطر.

أمثلة للاحتيال عند الإصدار:

- تقديم مستندات مزورة: مثل تقديم مستندات حقيقية عن السيارة أو السائق، مثل رخص قيادة مزورة أو مستندات تثبت عدم وجود حوادث سابقة رغم وجود سجل حوادث حقيقي.

- تزييف حالة السيارة: يتمثل ذلك في تقديم معلومات غير صحيحة عن حالتها الفنية أو تزوير تاريخها، كادعاء أن السيارة لم تتعرض لأي حوادث كبيرة، في حين أنها قد تكون تعرضت لأضرار جسيمة.

أمثلة للاحتيال عند التعويض:

- اختلاق حادث وهمي: مثل افتعال حادث بشكل متعمد للحصول على تعويض من شركة التأمين، على سبيل المثال، قد يقوم شخص بصدم سيارته عمدًا بجدار أو يدعي وقوع حادث غير حقيقي، بهدف التخلص من سيارة قديمة أو متضررة مسبقًا، أو للحصول على تعويض مالي لتغطية ديون أو خسائر مالية يعاني منها.

- اختلاق سرقة وهمية للسيارة: الشخص قد يعلن عن سرقة السيارة بشكل وهمي، ثم يطالب شركة التأمين بالتعويض، وفي هذه الحالة يتم اختلاق واقعة السرقة بتنسيق مسبق مع طرف آخر أو ببساطة بإخفاء السيارة.

- التلاعب بنوع الأضرار: مثل ادعاء أن الأضرار ناجمة عن حادث مغطى تأمينيًا، بينما هي نتيجة لفعل عمدي (مثل الحريق المتعمد) أو حادث لم يكن بسبب خطر مشمول بالتغطية التأمينية.

- التلاعب بالمستندات: تقديم رخص قيادة لسائق آخر، تأخير الإبلاغ لحين تجديد الرخص، تقديم محضر شرطة ببيانات غير صحيحة فمثلًا الحادث ضد مجهول وفي الحقيقة أنه قام باسترداد تعويض من المتسبب دون الإفصاح عن ذلك للشركة.

تعريف التواطؤ

هو عبارة عن اتفاق غير قانوني بين طرفين أو أكثر، بغرض التلاعب أو خداع شركة التأمين للحصول على مكاسب غير مستحقة، كما يهدف التواطؤ عادةً إلى تقديم مطالبات كاذبة أو التلاعب بالمعلومات أو الأحداث المرتبطة بالتأمين، سواء عند الإصدار أو عند تقديم المطالبات للتعويض وهذا يعرض الأصول أو سمعة الشركة للخطر.

أمثلة للتواطؤ عند الإصدار:

- اتفاق بين صاحب السيارة وطرف آخر لتقديم معلومات مغلوطة: على سبيل المثال، قد يتواطأ شخص مع موظف في شركة التأمين لتقديم معلومات مغلوطة حول حالة السيارة، مثل تقديم تقرير كاذب عن عدم وجود حوادث سابقة أو إخفاء حقيقة أن السيارة هي سيارة مستخدمة في أغراض تجارية بدلًا من الاستخدام الشخصي.

- التواطؤ لإخفاء سجل السائقين: يمكن أن يتواطأ الشخص مع شركة التأمين من خلال إخفاء سجل السائقين الآخرين في العائلة الذين لديهم تاريخ من الحوادث، أو المخالفات المرورية، أو فئة عمرية، أو أشخاص غير مشمولين بالتغطية التأمينية، وفي هذه الأحوال يتم تقديم معلومات غير صحيحة لتخفيض قسط التأمين.

أمثلة للتواطؤ عند التعويض:

- الاتفاق بين السائق ومركز الإصلاح أو خبير المعاينة لتزوير الأضرار: في حالة وقوع حادث، قد يتواطأ السائق مع مركز إصلاح أو خبير المعاينة لتقديم تقرير مزيف عن الأضرار أو تقدير الأضرار بشكل أكبر من الحقيقة، للحصول على تعويض أكبر من شركة التأمين.

- اختلاق حادث وهمي مع طرف آخر: قد يتفق شخص مع آخر على تزييف حادث مروري بحيث يبدو وكأنه وقع بسبب خطأ السائق الآخر، بينما يكون الحادث مصطنعًا، ثم يتم تقديم مطالبة لشركة التأمين للحصول على تعويض غير مستحق، وقد يتواطأ الطرفان في هذا السيناريو لإخفاء الحقيقة.

- اختلاق سرقة وهمية: قد يتواطأ شخص مع شخص آخر لسرقة سيارته بشكل متفق عليه، ثم يقدم طلب تعويض لشركة التأمين مع تزييف تفاصيل الحادث أو السرقة للحصول على مبلغ تعويضي.

المؤشرات الاسترشادية التي تدل على احتمالية وجود غش أو احتيال

- عدم الإفصاح عن تعرض السيارة لحادث جسيم قبل التأمين أو أثناء إصدار الوثيقة، مع اكتشاف ذلك عند المعاينة.
- عدم توافق وظيفة المؤمن له مع قيمة السيارة المؤمن عليها.
- تقديم مطالبة خلال شهر من بدء التأمين أو قرب نهاية فترة التأمين.
- تقديم مطالبة بحادث خلال شهر من مطالبة سابقة.
- تضمن سجل مطالبات العميل أكثر من مطالبتين في نفس فترة الوثيقة.
- وجود مطالبات جسيمة متكررة في سجل العميل عبر فترات تأمينية مختلفة.
- إصدار رخصة القيادة أو المركبة بعد وقوع الحادث.
- عدم توافق الأضرار بالمركبة مع وصف الحادث أو حقيقته.
- تجاوز عدد الكيلومترات التي قطعتها السيارة لمعدل الاستخدام السنوي المعتاد 30.000 كم.
- سلوك عدواني أو غير اعتيادي من المؤمن له، أو الضغط لإنهاء التسوية بسرعة.
- إظهار المؤمن له معرفة غير عادية بالتغطية التأمينية وإجراءات المطالبات، خاصة إذا كانت المطالبة تفتقر للتوثيق الكافي.
- استفسار المؤمن له عن تغطيات تأمينية افتراضية قبل وقوع حادث مشابه للمطالبة المقدمة.
- مبالغة مركز الإصلاح في تكلفة الإصلاح بشكل متكرر أو تضمين قطع غير متعلقة بالأضرار محل المطابقة.
- صعوبة الوصول إلى مالك المركبة أو مركز الإصلاح عند وجود استفسارات (مثل استقبال بريد صوتي متكرر).
- تكرار تلف نفس القطعة (مثل الباب أو المرآة) في مطالبات متعددة.
- وجود نفس الأجزاء التالفة في مطالبات لعملاء مختلفين، لكن جميعهم يتعاملون مع نفس مركز الإصلاح.
- إدراج بنود في الفاتورة النهائية لم تتم الموافقة عليها مسبقًا أثناء مناقشة المقايسة.
- ظهور الأضرار في الصور المقدمة كأنها مفتعلة (مثل سقوط مصدات أو إزالة المصابيح الخلفية).
- قيمة الضريبة غير صحيحة أو عدم وجود ضريبة عند الاستلام.
- ادعاء فقدان الفواتير الأصلية للأجزاء التي تم استبدالها.
- إدخال تعديلات يدوية مفرطة على الأنظمة الإلكترونية المستخدمة.
- تجاوز تكاليف الإصلاح النهائية للفاتورة بشكل كبير عن التقديرات الأصلية للمقايسة.
- رفض المؤمن له الإجابة على الأسئلة الروتينية أو عدم قدرته على ذلك.
- وجود أضرار جسيمة في إحدى المركبتين المشاركتين في الحادث، مقابل أضرار طفيفة أو معدومة في الأخرى مما لا يتناسب مع طبيعة الواقعة.
- اختبار مركز إصلاح بعيد جدًا عن مقر إقامة مالك المركبة أو من بين المراكز المحظورة.
- قيام مركز الإصلاح بفك الأجزاء المدعى تلفها قبل فحصها من قبل موظفي التأمين أو المعاين.
- تعمد مركز الإصلاح إعاقة المعاينة، مثل ركن السيارة بطريقة تعيق التصوير الكامل أو الادعاء بعدم وجود مفاتيح المركبة.
- حرص مركز الإصلاح على الاحتفاظ بنسبة عالية من المستنفذ.
- ادعاء مركز الإصلاح عدم امتلاكه المعدات الكافية لإتمام الإصلاح أو أن السيارة ليست جاهزة للمعاينة.
- تردد مركز الإصلاح في تنفيذ التعاقد أو طلبه تغيير اسم المركز بشكل متكرر.
- مطالبة مركز الإصلاح بوجود خبير معين لمعاينة المركبات أو تكرار زيارة نفس المعاين.
- اتفاق مركز الإصلاح مع المؤمن له على التنازل عن قيمة التحمل أو تقديم خصومات كبيرة.
- اختلاف الصور المقدمة عن الحادث مع الصور الملتقطة أثناء معاينة المركبة في مركز الإصلاح، مما يشير إلى أضرار مفتعلة.

تحليل نقاط القوة والضعف والفرص والتهديدات في عملية كشف شركات التأمين عن حالات الاحتيال وأثرها على القطاع والمجتمع

1- نقاط القوة:
- وجود تقنيات متطورة للكشف عن الاحتيال: مثل أنظمة الذكاء الاصطناعي وتحليل البيانات الكبيرة التي يمكنها اكتشاف الأنماط المشبوهة.
- التشريعات والقوانين المنظمة: التي تفرض عقوبات صارمة على الأفراد الذين يمارسون الغش والاحتيال في التأمين.
- الوعي المتزايد حول آثار الاحتيال: زيادة الوعي لدى شركات التأمين والجمهور بأهمية مكافحة الغش.
2- نقاط الضعف:
- عدم وجود آليات فعالة في بعض الشركات للكشف المبكر: قد تكون بعض شركات التأمين غير مجهزة بأدوات متقدمة للكشف عن عمليات الاحتيال.
- الاستجابة البطيئة في بعض الأحيان: التأخير في اتخاذ إجراءات أو عدم وجود خطة محكمة للتعامل مع حالات الاحتيال.
- صعوبة التحقق من بعض المعلومات: قد يكون من الصعب التحقق من بعض المعلومات بسبب غموض الأدلة أو نقص الشفافية.

3- الفرص:

- تطوير تقنيات جديدة للكشف عن الاحتيال: مثل تطبيقات الذكاء الاصطناعي، تعلم الآلة، وتحليل البيانات الكبيرة لتحديد الحالات المشبوهة بسرعة.
- التعاون بين شركات التأمين والهيئات الحكومية: يمكن تحسين المكافحة من خلال شراكات استراتيجية مع الهيئات الحكومية لفرض قوانين وتوجيهات أكثر صرامة.
- التدريب والتوعية المستمرة: يمكن تعزيز التدريب على كيفية اكتشاف علامات الاحتيال في كل مرحلة من مراحل المعاملات.

4- التهديدات:

- انتشار أساليب جديدة ومتطورة في الاحتيال: مثل الاحتيال في تقديم مطالبات غير صحيحة أو تلاعب في تقييم الأضرار باستخدام تقنيات متقدمة.
- زيادة التكلفة على شركات التأمين: يؤدي الاحتيال إلى زيادة التكلفة على شركات التأمين مما يضطرها لرفع أسعارها لتعويض الخسائر الناتجة عن الغش.
- تأثير السمعة السلبية: إذا اكتشفت حالات احتيال متكررة، قد يؤثر ذلك بشكل سلبي على سمعة شركات التأمين وقدرتها على جذب العملاء.

أساليب وكيفية مكافحة الاحتيال

1- استخدام تقنية الذكاء الاصطناعي AI وبرامج التحليل المتقدمة:

استخدام النماذج الرياضية والذكاء الاصطناعي لتحليل المطالبات وتحديد الأنماط الشاذة مثل المطالبات المتكررة من نفس الشخص أو المنطقة، أو المطالبات ذات الصفة غير المنطقية، واستخدام التحليلات الذكية وبرامج التحليل المتقدمة لرصد الأنماط المشبوهة في البيانات التي قد تشير إلى سلوك احتيالي من خلال الكشف المبكر عن وجود روابط مشبوهة بين مطالبات مختلفة مثل تكرار نفس الأسماء، نفس الورش، أو أرقام هواتف وعناوين متشابهة، وأيضًا الاعتماد على تقنيات إنترنت الأشياء LOT وأجهزة تتبع المركبات GPS وتقنية تتبع سلوك قائد المركبة Blink App وتتبع سلوك السائقين Telematics Devices عند التقدم بطلب تأمين ووقت تقديم المطالبة للحصول على بيانات موثوقة، مع توثيق المطالبات بتقديم فيديو أو صور في وقت وقوع الحادث من خلال خدمة الونش أو المبلّغ إن أمكن، وتجميد الحالة فورًا عند اكتشاف احتمالية وجود احتيال وإرسالها إلى إدارة مكافحة الاحتيال للمراجعة الكاملة.

2- إنشاء قاعدة بيانات وتبادل المعلومات:

إنشاء تحالفات بين شركات التأمين وخاصة استخدام تكنولوجيا قواعد البيانات المشفرة Blockchain Technology بما يجد من قدرة أي شخص على التعديل أو التلاعب بالبيانات في أي ملف، على أن يتم إغلاق النسخ الورقية من الملفات إلا على الأشخاص المصرح لهم بالاطلاع عليها، كما يمكن من خلال منصة قاعدة البيانات تبادل المعلومات والاطلاع على السجل التأميني (إصدار وتعويضات) للشخص أو المركبة للوقوف على الشروط اللازمة والتسعير الذي يتناسب مع حقيقة الخبرة السابقة بكل شفافية، ولحين إنشاء تلك التحالفات يقترح إنشاء جروب مغلق على إحدى منصات التواصل الاجتماعي الآمنة يضم كافة العاملين بإدارات الإصدار والتعويضات بالشركات، وإمكانية الاستفادة من قاعدة بيانات عملاء التأمين المرفوضين الموجودة حاليًا لدى الهيئة العامة للرقابة المالية للوقوف على ماهية وأسباب الحالات المرفوضة.

3- إجراءات التحقيق الميداني:

إرسال محققين محترفين متمرسين يتمتعون بخبرات في مجال التأمين وقانون المرور والممارسات الاحتيالية للمعاينة بالموقع عقب الحادث مباشرة، وسرعة إجراء التحريات وتعميمها في كافة المناطق وتعقب أماكن ترددات الجماعات المنظمة، ومطابقة وصف الحادث الوارد بالإخطار مع المعاينة على الطبيعة، والتحقق من فواتير مراكز الإصلاح للتحقق من صحتها ومنطقية قيمها ومطابقة الأضرار المبلغ عنها مع الواقع، وجمع كافة المستندات والأدلة والشهود التي تؤيد واقعة الاحتيال مع عدم التسرع في صرف هذا النوع من المطالبات.

4- التعاون مع الجهات الرسمية وتشديد التشريعات والعقوبات:

فرض غرامات مالية ضخمة على المحتالين واتحاذ الإجراءات القانونية ضد من يثبت تورطه في الاحتيال، مثل رفع دعاوى قانونية وتشديد العقوبات الجنائية كما في حالات الاحتيال المنظم.

5- التحليل والتحقيق الدوري:

يمكن اكتشاف الاحتيال من خلال تحليل السجلات المالية والتقارير لملاحظة أي تفاوتات أو تغييرات غير مبررة في المعاملات، كما يمكن من خلال تنفيذ مراجعات دورية للعمليات تحديد ورصد أي حالات احتيال محتملة، واتخاذ الإجراءات القانونية لرد التعويضات المدفوعة.

6- التوعية المجتمعية:

تثقيف الأفراد حول عواقب الاحتيال، سواء من الناحية القانونية أو الأخلاقية، وكذلك توضيح مدى ارتباط الاحتيال برفع تكلفة التأمين على الجميع.

مؤشرات الأداء لإدارة الاحتيال

- معدل اكتشاف الاحتيال = عدد المطالبات المحتمل بها احتيال ÷ عدد المطالبات المبلغة.

- معدل الحالات التي تم التحري عنها = عدد الحالات المقبولة للتحري ÷ عدد المطالبات المحتمل بها احتيال.

- معدل تحويل الاحتيال = عدد مطالبات الاحتيال المثبتة ÷ عدد المطالبات الاحتيالية المحتملة المقبولة للتحري.

- معدل مطالبات الاحتيال المثبتة = عدد مطالبات الاحتيال المثبتة ÷ عدد المطالبات المبلغة.

- معدل ما تم توفيره من مطالبات الاحتيال = مبلغ مطالبات الاحتيال المثبتة ÷ مبلغ المطالبات المدفوعة.

- معدل الخسائر الناتجة عن الاحتيال = مبلغ المطالبات التي لم تتمكن من إثباتها ÷ مبلغ المطالبات المدفوعة.

- معدل مسئولي التعويضات المدربين = عدد الموظفين الذين تم توعيتهم بالاحتيال ومكافحته ÷ عدد موظفي التعويضات.

ختامًا: يشكل الاحتيال في قطاع التأمين تحديًا كبيرًا يؤثر بشكل مباشر على شركات التأمين والعملاء على حد سواء، ويهدد استقرار الاقتصاد بأسره، ورغم الجهود المستمرة التي تبذلها الشركات والحكومات في مكافحة هذه الظاهرة، فإنها تظل قائمة بسبب التطور المستمر في أساليب الاحتيال، ومن خلال تعزيز استخدام التقنيات الحديثة مثل الذكاء الاصطناعي، وتطوير آليات التعاون بين شركات التأمين والهيئات الحكومية، وإجراء التحقيقات الميدانية الدقيقة، يمكن الحد من هذه الظاهرة بشكل كبير، كما أن توعية الجمهور بأهمية الإبلاغ عن أي نشاط احتيالي والالتزام بالقوانين والأنظمة الخاصة بالتأمين، يساهم في الحفاظ على نزاهة القطاع وحقوق الأفراد، لذلك، يجب أن تكون مواجهة الاحتيال عملية مستمرة وشاملة، تشمل كافة الأطراف المعنية، لضمان استقرار السوق وحماية مصالح جميع الأطراف المعنية في صناعة التأمين.

Short Url

أخبار متعلقة